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DADOS PESSOAIS
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Sexo: masculino feminino e-mail:
Cidade: Estado:
Empresa em que trabalha CEP:
DADOS DO VEÍCULO
Veículo: Ano/Modelo:
Veículo 0 KM? Sim Portas: 2
Combustível:
OPCIONAIS
Vidros elétricos Travas elétricas
Direção hidráulica Ar condicionado
Retrovisores elétricos
Rodas especiais
DADOS DO CONDUTOR PRINCIPAL
Data de nasc.: Data da 1a. Habilit.:
Sexo: masculino feminino Estado Civil: Casado(a) outros
Formação:
PERFIL
Existem outros condutores habilitados que moram com o segurado?          Idade:
O veículo fica em garagem dia e noite?
O segurado é proprietário do veículo? Sim
O segurado é o condutor principal do veículo? Sim
Utilização do veículo:
Viaja mais de duas vezes por semana? Sim
OUTROS DADOS
Renovação: Sim
Qual a seguradora anterior?
Bonus: Término
da vigencia:
IMPORTÂNCIAS SEGURADAS
Danos materiais (DM): Danos corporais (DC):
Acidentes pessoais por passageiro (APO):
OUTRAS INFORMAÇÕES

Por favor, antes de enviar, certifique se todos os dados preenchidos estão corretos
* cobertura sujeita a aceitação da seguradora


Rua: José Nascimento de Paula, 30, Rotatória da Medicina - Pouso Alegre - MG - Tel.: (35) 3421-9191
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